三、扎實做好推進大病保險工作的重點任務

大病保險制度是一項全新的制度設計，在建立目的、實現形式、工作方法等方面都有新的要求和部署，必須抓住關鍵環節，突出重點內容，積極加以推進。

一是建立穩定的籌資機制。這是建立大病保險制度的基礎。主要是從城鎮居民醫保、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。考慮到基金結余的現實情況，提出先利用結余，逐步形成長效籌資機制。從各地實施情況看，一般都是籌資從低水平起步，保障向高費用傾斜，規定了大病保險籌資占城鎮居民醫保和新農合基金年籌資額的比例在5%左右，根據實際情況明確了具體的人均籌資額度。在統籌層次方面，主要以市（地）級統籌為主，部分省市實行省級統籌。

二是合理確定保障水平。根據世界衛生組織提出的以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償實際支付比例不低于50%，費用越高支付比例就越高。同時，做好城鄉居民大病保險的保障范圍與城鎮居民醫保和新農合基本醫療保障相銜接，各地大都制定了按費用高低分段支付比例政策，規定實際支付比例不低于50%，個人承擔的費用越高，支付的比例就越高。

三是規范合同管理。大病保險制度明確了政府招標選定商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，商業保險機構承擔經營風險，自負盈虧。同時對規范招標、商業保險機構基本準入條件作了規定，要求采取多項措施，提高大病保險管理服務的能力和水平。各地基本上采取向商業保險機構購買大病保險的承辦方式，并細化了招標投標和合同管理的政策措施，要求商業保險機構加強內部管理。按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構的盈利率。

四是強化監督管理。各地細化對商業保險機構承辦大病保險的監管機制，同時強調發揮醫療保險對于醫療服務和醫療費用的監控作用。在試點過程中，有些地方采取對大病保險資金二次劃轉的方式，強化對大病保險管理和服務質量的監督考核，即年初將大部分資金劃轉商業保險經辦機構，剩余資金在年底由政府相關部門組織考核后再予結算；有些地方要求大病保險經辦機構與城鎮居民醫保、新農合信息系統進行必要的信息交換和數據共享，做到患者在定點醫院出院時及時結報，并做好自動監測預警、實時數據監測，提高經辦服務水平。

四、把握關鍵環節，加快推進大病保險工作

大病保險制度建立實施以來，試點工作平穩推進，取得了初步成效，切實減輕了部分大病患者的高額醫療負擔。據對試點城市運行情況分析，政策范圍內住院費用支付比例普遍提高12 %以上。截至目前，全國已有27個省份開展了大病保險試點，覆蓋城鄉居民2.9億人，越來越多的大病患者享受到較高比例的報銷政策，也提高了醫保基金的使用效率，擴大了保障功能。全國居民醫保當期結余率同比下降3個百分點。此外，通過委托商業保險機構承辦大病保險業務，還探索了創新公共管理服務的有效路徑。同時，在試點中也反映出一些問題，主要是各地工作進展不平衡，地區間政策差異較大；有些地方以縣為統籌開展大病保險試點，降低了基金抗風險能力；醫保信息系統建設難以滿足實時監控保險經營及醫療行為、推行醫療費用即時結算的需要，等等。根據國務院對深化醫改和推進大病保險工作的要求，下一步將著力抓好以下工作。

一要加強分類指導。在先行試點的基礎上，2014年要逐步推開大病保險工作。對已經開展大病保險試點的省份要及時總結經驗，逐步擴大實施范圍；尚未開展試點的省份，可以選擇幾個地（市）或全省進行試點。要加強指導和督促檢查，適時開展試點評估工作，不斷優化完善方案，趨利避害。各地要加強基本醫療保障、城鄉居民大病保險、應急救助和醫療救助、各類補充保險、商業保險和社會慈善救助的有效銜接，注重政策聯動，發揮不同保障制度的疊加效應，不斷提高保障水平。

二要加強費用控制。控制醫藥費用的不合理增長，提高醫療服務水平和能力，是開展城鄉居民大病保險的重要保障。要持續深化醫改，在鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制的基礎上，加快推進公立醫院改革。要以破除以藥補醫機制為關鍵環節，統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付制度、采購機制、監管機制等方面的綜合改革，切實推進以縣級公立醫院為重點的公立醫院改革。

三要加強管理服務。指導和督促商業保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平，提供“一站式”即時結算服務。鼓勵商業保險機構利用全國網絡等優勢，為參保人員提供異地結算等服務，確保群眾方便、及時得到大病保險補償。同時要充分發揮好醫保和商業保險機構對醫療機構醫療行為的監督和醫療費用的防控作用，切實保障醫療服務質量和患者的利益。按照有序就醫、便民利民、加強協作的原則，確定大病有關的分級診療和雙向轉診標準，逐步形成分級醫療模式。加強臨床醫學人才培養，積極發揮中醫藥作用，推廣適宜醫療技術。同時要推進醫療衛生信息技術標準化建設，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫保支付等方面的情況。

四要加強組織領導。要統一思想認識，密切配合，強化考核，明確責任，確保平穩開展大病保險工作，更好地造福于人民群眾。同時，要進一步加大政策宣傳力度，增強全社會的保險責任意識，合理引導社會預期，為開展大病保險工作營造良好的社會環境。