無論采用何種醫療制度，醫療服務的供給不可避免地產生醫療成本，需要有人來承擔。醫療市場的不同主體如何承擔這一醫療成本，構成最基本的成本分攤問題。

醫療保障制度依賴成本分攤機制

給定免費醫療這一前提，分攤醫療成本的基本模式，可以是患者向醫院支付醫療費用，然后向第三方（如保險機構或政府）全額報銷，或由第三方直接補償醫院的運營成本。在這樣的成本分攤設計下，醫療保險機構或者政府將承擔全部的社會醫療成本，患者無需承擔任何直接的醫療費用。保險機構或者政府須為免費醫療體制籌資。如果第三方完全由商業醫療保險機構來擔當，籌資的主要來源為居民投保所繳納的保費；如果制度設計圍繞社會醫療保險機構或政府展開，則籌資的主要來源可以是保費和財政收入的組合。無論何種醫療付費機制，醫療成本都將以保費或者稅收的形式，分攤給每一個與免費醫療相關的個體，真正免費的醫療市場并不存在。

目前，大部分國家的醫療保障制度，都依賴上述成本分攤機制籌資。英國的國家衛生服務體制（NHS）是著名的全民福利型醫療模式。支持該醫療體系的資金，超過90%以上來自政府財政撥款和國民保險稅，具有強烈的國家保障色彩。醫療體系的運行主要依賴于政府財政撥付的經費，國民在享受醫保福利的同時，還承擔較高的稅收負擔。另一類具有代表性的醫療保障制度是社會保險模式。醫療成本和由疾病所引起的金融風險，由企業、雇員和政府三方共同承擔。歐洲福利國家的典型代表德國是首先實施這一制度的國家。法定醫療保險由雇主和雇員各繳費50%，繳費率占工資收入的14%—15%，私人衛生支出大概占到衛生總費用的23%。

上述各種醫療保障模式，普遍存在嚴重的醫療資源短缺問題。免費醫療導致公共醫療需求持續地超過供給，醫療資源的分配只能通過配給來實現，漫長的等待幾乎無一例外地成為公共醫療效率的最大掣肘。為了得到更為及時和更高質量的醫療服務，商業性的醫療保險和私立醫院的服務，很自然地成為社會醫療保障制度外的必要補充。為及時得到治療，英國約有13%的公民購買個人醫療保險。德國90%的人口參加了法定醫療保險，而參加私人醫療保險的為9%。美國作為發達國家的一個特例，其醫療保障體系以商業醫療保險為主，約60%的美國人通過商業醫療保險來規避疾病可能帶來的金融風險。

成本分攤模式關系醫療公平

醫療費用的成本分攤模式，直接影響著醫療市場運行的公平性。確定社會醫療成本在每一個社會個體上分攤的比重時，轉移支付和交叉補貼就已經發生了。低廉甚至免費的公共醫療收費，顯著地降低了低收入群體獲取醫療資源的門檻，但其效果受保障模式和配給機制的影響。商業醫療保險注重盈利，其保費的設計往往與投保人的健康狀況緊密相關，而且存在集中選擇健康程度較好的人群，為其提供保險服務的傾向，因此并不適合作為醫療保障體系的主要模式。相比而言，社會醫療保險和稅收制度的設計，可以考慮社會不同群體收入水平，將醫療成本分攤更多地向高收入群體傾斜。由于貧困程度與衛生條件以及健康水平往往呈現出負相關關系，這樣的制度安排既能提高醫療的公平性，又具有一定的收入再分配效果。不過，社會醫療保障體系在降低醫療資源使用門檻的同時，也引起資源配給和相應的公平性問題。如果公共醫療資源的使用受到諸如特權等因素主導時，那么這種醫療保障體系不過是把收入差異引起的醫療不平等，轉變成權力差異下的不平等。

需要指出的是，盡管大多數國家都致力于建立并完善醫療保障體系，但真正完全免除患者醫療負擔的醫療體系并不多見。造成這種現象的一個重要原因是對免費醫療無效率的顧慮。受信息不對稱的影響，如果不同時對供給側和需求側的支付制度進行精心安排，就很容易造成道德風險下的效率損失。過度醫療是這種道德風險的最常見表現。

從患者角度來看，如果獲取醫療服務不需要承擔任何費用，就會自然地產生對醫療數量和質量的不必要的需求。公費醫療和社保體制內參保人騙保和倒賣藥品的現象，就是這種道德風險的最直接體現。更嚴重的問題在于，醫療機構本來可以有效地識別患者道德風險，但出于自身利益的考慮，醫院本身也存在著故意誘導醫療需求、增加自身收入的動機。醫療供給方和需求方在過度占用社會醫療資源上，存在著一致性的傾向和合謀的可能。這不僅直接會導致醫療資源的浪費，也將惡化公共醫療資源供求不平衡的矛盾。因此，現實中的醫療保障體系往往會在供給側和需求側，引入一系列費用分攤機制來約束道德風險。

常見的供給側制度設計包括對醫院施加的總額預付約束、按人頭付費和按病種付費。這些機制的共性是，一旦醫療費用超過特定標準，醫院就須自行承擔超支的醫療成本。需求側制度安排的基本原則，是使患者的醫療負擔與實際的醫療資源消耗呈現一定程度的相關性，以便緩解患者道德風險。這通?？梢员憩F為一定的起付線要求和限定比例或項目范圍內的免費醫療。如英國的普通患者需要自付15%的藥品費用；在加拿大、瑞典、俄羅斯等國，門診藥費由患者自理；日本6歲至70歲的患者需要自行承擔30%的醫療費用。這種需求側的激勵機制與醫療服務的完全免費，在目標上顯然是相互沖突的。

醫療公平在于減少低收入群體的負擔

醫療公平的本質含義，并不是要求將醫療服務完全免費地提供給每一個患者，而是要在既定的社會財富和權力分布下，讓醫療資源能夠更加公平地在社會各群體之間進行配置，使每一個公民的健康權力都能得到基本的保障。因此，醫療公平在成本分攤上的核心原則是，在保證醫療籌資規模的前提下，減少低收入群體的醫療負擔。這與全民免費醫療之間有明顯差異。即使全民免費醫療無法真正實現，也不能說明醫療公平是一個無法實現的目標。

在尋求醫療公平性的過程中，首要的問題不在于公平和效率是否可以兼得，而在于醫療體制設計的目標選擇是公平還是效率。目前，世界范圍內代表性的醫療保障模式，大多以醫療公平為根本目標，但并不意味著可以忽略醫療效率。事實上，英國、加拿大這些以醫療保障體制聞名的國家，無一不在探索醫療體制改革的路徑，以期通過改革提高效率。但是，這種對醫療效率的追求，仍然是在特定的醫療公平目標和約束下展開的。在這里，效率目標與醫療公平具有了一定的一致性：效率的提高可以減少醫療保障體制的運行成本，減少社會中每個個體所分攤的醫療費用，有助于醫療公平這一根本目標的實現。

目前，我國新醫改明確了社會醫療保障體系在促進醫療公平中的基礎性作用，但在提高覆蓋面、強化保障力度以及保險支付制度改革等方面，仍有待進一步探索。

（作者單位：中國人民大學經濟學院）